Modelo de Anamnese

ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

Psicopedagoga   xxxxxxxxxx

MEC   xxxxxxxxxxxxxxx

DADOS PESSOAIS

Prontuário......../.........

Nome: ________________________________________________

Idade:_________ anos      Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _________

Ele (a) gosta? (  ) S (  ) N      Por que tem esse apelido? ____________

Nascimento _____/_____/_____ Sexo (  ) M ( )  F    

Naturalidade: _________________

End. ____________________________Bairro:_____________________

Cidade:______________________CEP ______________________

Fones para contato: ____________________________________

Escola:_________________________Série que cursa: __________

End.__________________________________________________________

Fone:_____________________________Contato:______________

Profª_______________________  Horário: ___________________

Pai: __________________________ Idade :_________________

Estudou até____________________ Teve Dificuldade? (  ) S (  ) N

Se  formou? (  ) S (  ) N              

Profissão: ___________________________________

Mãe:___________________________ Idade :_________________

Estudou até______________________ Teve Dificuldade? (  ) S (  ) N

Se  formou? (  ) S ( ) N               

 Profissão ____________________________________

Esquema Familiar ( descrever sobre a situação familiar)

Data: ___________________________    Psicopedagoga: ____________________